Мигрень – одно из наиболее распространенных в мире неврологических заболеваний, ее распространенность составляет 14% (17-25% среди женщин и 8% среди мужчин). В репродуктивном возрасте мигрень – преимущественно «женская болезнь» (примерно 3 к 1) и физиологические изменения гормонального статуса в этом периоде играют ведущую роль.
Более половины женщин отмечают изменение частоты, интенсивности и длительности головной боли в связи с менструальным циклом, наступлением беременности, лактации, в перименопаузальном периоде и в менопаузе. Частое сочетание мигрени с такими психоэмоцинальными нарушениями, как тревожные расстройства, депрессия, фобии, также известный факт. В данном аспекте отмечается значительное превалирование женщин в сравнении с мужчинами и прослеживается зависимость от гормонального статуса в разные периоды жизни представительниц прекрасного пола. Рассмотрим подробнее особенности механизмов развития, патогенеза и тактики лечения мигрени в зависимости от гормонального статуса и взаимосвязи этой формы головной боли с эмоциональными нарушениями тревожного и депрессивного спектра.
Зависимость течения мигрени от менструального цикла называется менструальной мигренью, среди которой выделяют истинную менструальную мигрень, когда характерная головная боль возникает четко во взаимосвязи с циклом (за 2 дня до начала цикла и в первые 3 дня менструации, по меньшей мере в двух из трех менструальных циклов, и не наблюдаются в другие дни цикла) и менструально-ассоциированную мигрень, когда приступы головной боли возникают не только в перименструальный период, но и в другие дни менструального периода, по меньшей мере, в двух менструальных циклах из трех. Такая клиническая разновидность не входит в основной раздел Международной классификации головной боли (МКГБ), но рассматривается в Приложении к МКГБ-3 в числе прочих альтернативных форм).
Какова причина возникновения менструальной мигрени?
Основной предпосылкой развития мигрени является резкое снижение уровня эстрогена в сыворотке крови в поздней лютеиновой фазе при наличии предшествующего высокого уровня эстрогена в течение нескольких дней до момента падения. Также в патогенезе мигрени имеет место дисфункция серотонинергической системы. Есть данные, что серотониновые нейроны, регулирующие проведение боли, имеют рецепторы и к эстрогену, и к прогестерону.
По данным разных авторов, 5-8% женщин испытывают признаки предменструального дисфорического расстройства, депрессию и тревогу. А женщины с тревожными расстройствами чаще отмечают нарастание выраженности этих эмоциональных симптомов перед началом менструации. Клинически значимый синдром предменструального напряжения (ПМС) встречается у 25-32% женщин. Продолжительность каждого симптома в среднем 6 дней, при этом интенсивность симптомов достигает пика за 2 дня до начала цикла.
Приступы менструальной мигрени протекают более выражено по интенсивности и длительности, чаще сопровождаются тошнотой, рвотой, повышенной сенсорной чувствительностью, значительно дезадаптируют в повседневной жизни. Для дифференциальной диагностики подтипа мигрени, а также ее частоты и длительности рекомендуется ведение дневника головной боли. Стратегия лечения включает купирование приступов и профилактику.
Необходимо информировать женщин о важности соблюдения режима сна, избегания провоцирующих факторов, соблюдении питьевого режима, регулярной физической активности легкой и умеренной интенсивности, контроле за количеством принимаемых анальгетиков для предотвращения хронизации мигрени.
При менструальной мигрени выделяют краткосрочную профилактику и длительную превентивную терапию. Мини-профилактика включает короткие курсы лекарственной терапии в перименопаузальный период цикла (при условии регулярности цикла). Для этого используют триптаны, НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) и эстрогенсодержащие средства, также возможно применение препаратов магния, начиная с 15-го дня цикла и до начала следующего цикла. В качестве гормональной терапии чаще назначают комбинированные оральные контрацептивы по схеме без плацебо-дней. Такая схема приема значимо снижает тяжесть ГБ по сравнению со стандартным режимом приема КОК. Предпочтительно использовать низкодозированные и микродозированные КОК. Для пациенток с мигренью с аурой применение гормональной терапии имеет значительные ограничения, так как может провоцировать развитие тромбообразования и способствовать возникновению сосудистых катастроф, например инсульта.
При менструально-ассоциированной мигрени более эффективно рассмотреть длительную превентивную терапию (бета-блокаторы, противоэпилептические препараты, сартаны, антидепрессанты и ботулинический токсин типа А, моноклональные антитела, гепанты), а в период, предшествующий менструации, рассмотреть возможность увеличения дозировок препаратов.
С наступлением беременности течение мигрени меняется. Большинство женщин (до 60-70%) отмечают уменьшение частоты и интенсивности приступов головной боли вплоть до полного их прекращения во II (когда прекращаются колебания уровня эстрогенов) и III триместрах. Тем не менее, возможно сохранение мигрени на протяжении всей беременности (22-28%) или даже ухудшение (5-15%). После родоразрешения приступы мигрени могут возобновиться уже через несколько дней, однако период лактации, характеризующийся повышенным уровнем эстрогенов, меняет болевой паттерн, отмечается значительное уменьшение интенсивности и частоты головной боли.
И в этот непростой для женщины период жизни высока вероятность возникновения тревожных расстройств. А перинатальная тревога является фактором риска перинатальной депрессии. И вновь тревога и депрессия «идут» рядом с мигренью. Важны своевременное выявление и коррекция этих нарушений.
Медикаментозное купирование приступов во время беременности значительно ограничено ввиду недостаточности данных о безопасности и влиянии на плод.
В связи с этим первостепенное значение имеет планирование беременности, к наступлению которой нужно добиться контроля над количеством приступов. В каждом случае эти вопросы решаются индивидуально, с учетом возраста, наличия сопутствующей патологии, мигренозного анамнеза и других факторов.
Частота приема анальгетиков не должна превышать 2 дней в неделю, иначе возникает риск развития лекарственно-индуцированной головной боли. Парацетамол по-прежнему остается одним из лидеров для купирования боли при беременности. Использование НПВС рекомендовано ограничить II триместром. Кофеин усиливает анальгетический эффект и рекомендован в качестве комбинации с парацетамолом или ибупрофеном. Использование триптанов во время беременности не рекомендуется. В исключительных случаях может применяться у женщин с тяжелыми приступами мигрени, приводящими к значительной дезадаптации и рвоте. Рвота может приводить к обезвоживанию и вновь провоцировать развитие приступа мигрени. В этой связи ранний токсикоз беременных является фактором риска возникновения или ухудшения течения мигрени.
Если сохраняется высокая частота приступов (более 2 в неделю), развитие обезвоживания, плохого ответа на разрешенные анальгетики, наличие значительно дезадаптирующих приступов, показано проведение профилактического лечения. Накоплено достаточное количество данных о безопасности применения бета-адреноблокаторов, в частности, пропранолола. При сочетании мигрени с депрессией возможно рассмотрение терапии трициклическими антидепрессантами, если польза для матери превышает риск для плода.
В период лактации рекомендовано использовать анальгетики для купирования приступов мигрени не более 2 раз в неделю. Парацетамол и ибупрофен могут использоваться вне зависимости от кормления. При назначении других препаратов необходимо оценить период полувыведения и сопоставить с периодами кормления. Для профилактического лечения мигрени также препаратами выбора является бета-блокаторы.
С возрастом течение мигрени облегчается примерно у трети женщин. Но в период перименопаузы, когда снижается уровень половых гормонов и отмечается резкое падение синтеза эстрогенов, частота и интенсивность приступов мигрени ухудшаются. В это время появляются нерегулярность менструаций и симптомы климактерического синдрома: приливы, нарушение сна, трудности концентрации внимания, снижение либидо и ряд других. Во время перименопаузы частота приступов мигрени увеличивается, но с наступлением менопаузы отмечается стойкое улучшение или полное прекращение мигрени у 33-35% пациенток. Тем не менее, менопауза не сразу приводит к улучшению течения мигрени, этот период может затянуться до 10 лет. При менопаузе, возникшей после оперативных вмешательств, течение мигрени осложняется у 67% больных. В то же время отмечено, что течение мигрени с аурой, в отличие от мигрени без ауры, не зависит от влияния естественной или хирургической менопаузы.
В период менопаузального перехода нарастают тревожные расстройства. Они могут быть связаны с физическими симптомами менопаузы, но могут иметь самостоятельное значение, и здесь имеется двусторонняя связь. В этом периоде нарастает частота не только тревожных нарушений, но и расстройств депрессивного спектра, выше вероятность возникновения лекарственного абузуса.
Лечение мигрени в этот непростой период жизни женщины нередко требует традиционного персонализированного профилактического лечения и назначения гормональной терапии. В качестве гормональной терапии применяют препараты эстрогенов. Влияние их на течение мигрени может быть непредсказуемым. В случае ухудшения, необходимость гормональной терапии нужно пересмотреть. Мягче работают трансдермальные препараты эстрогенов вследствие создания более стабильной физиологической концентрации гормонов.
Профессиональное взаимодействие неврологов и гинекологов позволяет выработать эффективную стратегию лечения. В постменопаузе, помимо вышеуказанных средств, используются комбинированные (эстроген и прогестерон) препараты пролонгированного действия. У женщин с мигренью, перенесших гистерэктомию, рекомендовано использование низкодозированного пролонгированного трансдермального эстрогена. При наличии противопоказаний для менопаузальной гормональной терапии возможно использование препаратов из группы антидепрессантов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Также, эти препараты широко используются при лечении коморбидных психоэмоциональных нарушений.
Заключение.
Мигрень является широко распространенным заболеванием в женской популяции. Существуют особенности течения мигрени в разные периоды жизни женщины, и понимание патофизиологии этих процессов выводит лечение мигрени на другой уровень, когда наряду с традиционными средствами профилактики используется персонализированная профилактика гормональными препаратами. Необходимо рассматривать особенности течения мигрени также в тесной связи с психоэмоциональными нарушениями. Такой многофакторный учет всех особенностей течения мигрени сможет повысить эффективность лечения, а значит и качество жизни в разные периоды жизни женщин сможет оставаться оптимальным.
Назарова Евгения Олеговна, врач-невролог, цефалголог, кандидат медицинских наук, специалист по электронейромиографии
Список использованной литературы:
1. Латышева Н.В. Современные правила лечения приступа мигрени – отказ от стереотипов // Лечение заболеваний нервной системы. 2011. № 2(7). С. 21–27.
2. Табеева Г.Р., Яхно Н.Н. Мигрень. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 624 с.
3. Bain P., Marcus D. Effective migraine treatment in pregnant and lactating women: a practical guide. Humana Press. 2019. 207 р.
4. Goadsby P.J., Goldberg J., Silberstein S.D. Migraine in pregnancy // BMJ. 2022. Vol. 336 (7659). Р. 1502–1504.
5. Lay C.L., Broner S.W. Migraine in women // Neurol Clin. 2021. Vol. 27 (2). Р. 503–511.
6. Loder E., Rizzoli P., Golub J. Hormonal management of migraine associated with menses and the menopause: a clinical review // Headache. 2017. Vol. 47 (2). Р. 329–340.
7. MacGregor E.A. Contraception and headache // Headache. 2023. Vol. 53 (2). Р. 247–276.
8. MacGregor E.A. Migraine headache in perimenopausal and menopausal women // Curr Pain Headache Rep. 2009. Vol. 13 (5). Р. 399–403.
